このフォームは株式会社ユニヴァ・ペイキャストの取次店登録申込フォームです。
インセンティブ条件
お支払サイクル
確認事項
・支払うべきインセンティブの額が5000円未満の場合は、当該インセンティブを次回以降の支払時に加算してお支払い致します。 ・取次店インセンティブ 振込手数料：400円(税別)となります。 ・ユニヴァ・ペイキャスト決済サービス取次店規約第27条（競業禁止）、第28条（存続条項）内の「第27条」の記載は適用除外とする。
事業格 法人個人
会社名 ※MyASPにパートナー登録している会社名又は屋号でご入力下さい。
会社名（フリガナ）
会社所在地 ※ビル名・階数・部屋番号をお忘れなきよう、ご注意ください。
法人番号 ※個人事業の場合は不要です。
代表者名 ※MyASPにパートナー登録している代表者名をご入力下さい。
代表者名（フリガナ）
代表者生年月日 ※西暦でハイフン（-）なし 例：1980年6月23日生まれ →19800623
TEL（代表） ハイフン（-）なし 例：0357977934
担当者 氏名 ※姓と名の間にスペースを入力してください。例：田中 太郎
担当者 フリガナ
担当者 電話番号 ハイフン（-）なし 例：0357977934
担当者 メールアドレス ※MyASPにパートナー登録しているメールアドレスをご入力下さい。
明細書送付メールアドレス
振込先 金融機関名
振込先 金融機関コード
振込先 支店名
振込先 支店コード
振込先 振込口座種類 普通当座
振込先 口座番号
振込先 口座名義 注意 ※通帳記載のカナ名義で正しくご記入ください。 ※口座名義とお申込者は同一である必要があります。やむを得ずお申込者と異なる口座名義を指定した場合、これにより発生する一切の問題について、弊社は何らの責任を負いません。
「反社会的勢力ではないことの表明・確約」への同意 同意する 反社会的勢力に対する基本方針はこちらをご覧ください。
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