変更依頼・停止・解約申込フォーム

届出種別 加盟店情報変更 一時停止申込 解約申込 申請したい内容をお選びください。

明細書の明細No（加盟店ID/契約ID） 【オンライン決済の場合（加盟店ID）】UnivaPay管理画面内の「一般設定」タブ内に記載のIDを記載してください。確認方法詳細はこちら▶https://r-agent.upc-app.com/merchantid　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　【店頭決済の場合（契約ID）】管理画面内「端末管理」タブ＞「検索」ボタン＞6桁の「契約ID」を記載してください。

会社名 個人事業主の方は”個人名”を入力してください。

手続き担当者名 ※姓と名の間にスペースを入力してください。例：田中　太郎

手続き担当者メールアドレス ※弊社の加盟店契約を複数企業にて行なっている場合は、申込対象企業にてご使用のメールアドレス及びドメインをご入力して下さい。

個人情報保護方針への同意 同意する 個人情報保護方針はこちらをご覧ください。

解約・停止希望の決済サービス 【WEB決済】全サービス　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　クレジット決済AlipayオンラインWeChatPayオンラインオート銀振口座振替PaidyPayPayオンラインコンビニ決済（Pay-easy含む）　　　　　　　　　　　【店頭決済】全サービス　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　Alipay/Alipay＋WeChat PayJKOPAYd払いPayPayLINE Payメルペイau PAY銀行Pay楽天ペイ

解約・停止希望の決済サービス(その他) ※上記選択肢に無い決済サービスの場合はこちらに決済サービス名をご入力ください。

解約・停止店舗名 ※複数店舗ご解約の場合は店舗名欄に対象の店舗名をすべてご記入下さい。

全店舗を解約・一時停止する ※店舗ID/契約ID/明細Noに関わらずすべてのご契約の解約となります。

解約理由 決済手数料率に不満月次費用の価格に不満締め/支払いサイクルが遅い・少ない機能が不十分【決済プログラム・管理画面・その他】システム障害・メンテナンスが多い営業・サポート対応に不満決済サービスの利用顧客が少ないサイト・店舗のリニューアルサービスの停止・サイト/店舗の閉鎖貴社の合併・統合・組織編成、事業の譲渡一度解約して新規契約する、アカウントを統合するため連携システムの切替・停止【MAツール・ショッピングカート・その他】その他

停止理由 サービスや販売商品の期間終了サイトリニューアル利用予定目途がない使用頻度が少ない運用や事業の見直し

解約・停止理由 (詳細) 選択した『解約理由』について詳細をご記入ください。

解約・停止希望月 数字6桁で入力をお願いします。 例：2024年8月→202408 ※希望月の末日15時までに申請いただいた分を17時から解約・一時停止いたします。(例：2024年8月末から解約・停止ご希望の場合は8月31日17時に解約・停止処理を行いますので8月31日15時までにご申請ください。) ※2024年12月は年末年始休暇を挟むため30日の17時から解約・一時停止いたします。そのため30日の15時までに申請いただいた分が対象となります。※一時停止期間は最大12ヶ月となり期間経過後に一時停止を解除されない場合は12ヶ月後の末日付けで解約となります。 ※自動解約時には弊社から連絡や通知は行いませんので延長や再開をご希望の場合はご連絡くださいませ。 （状況によって延長のご希望に添えない場合や再開において再審査が必要な場合がございます。）

会社情報 変更する 変更しない ※【届出種別】で「一時停止申込」または「解約申込」を選択いただいた場合は「変更しない」を選択して下さい。

変更前の法人番号(13桁)

変更後の法人番号(13桁)

変更前の会社名

変更後の会社名

変更前の会社名(フリガナ)

変更後の会社名(フリガナ)

変更前の会社所在地

変更後の会社所在地

変更前の代表者名 ※個人事業主の場合は本人

変更後の代表者名 ※個人事業主の場合は本人

変更前の代表者名(フリガナ)

変更後の代表者名(フリガナ)

変更前の代表者生年月日 ※生年月日は西暦を数字8桁でご入力ください。　例：1978年5月13日　→19780513

変更後の代表者生年月日 ※生年月日は西暦を数字8桁でご入力ください。　例：1978年5月13日　→19780513

変更前の代表電話番号

変更後の代表電話番号

変更前のFAX

変更後のFAX

変更前の郵便物送付先

変更後の郵便物送付先

変更後会社所在地と同じ ※変更後の郵便物送付先が変更後の会社所在地と同じ場合はこちらにチェックをお願いします。

店舗情報・サイト情報 変更する 変更しない ※【届出種別】で「一時停止申込」または「解約申込」を選択いただいた場合は「変更しない」を選択して下さい。

変更前の店舗名

変更後の店舗名

変更前の店舗名カナ

変更後の店舗名カナ

変更前の請求名

変更後の請求名

変更前のサイトURL

変更後のサイトURL

変更前の店舗住所

変更後の店舗住所

変更前の店舗TEL

変更後の店舗TEL

担当者情報 変更する 変更しない ※【届出種別】で「一時停止申込」または「解約申込」を選択いただいた場合は「変更しない」を選択して下さい。

変更後の担当者名

変更後の担当者名カナ

変更後の担当者TEL

変更後の担当者メールアドレス

変更後の明細送付先メールアドレス

振込先情報 変更する 変更しない ※【届出種別】で「一時停止申込」または「解約申込」を選択いただいた場合は「変更しない」を選択して下さい。

変更後の振込銀行名

変更後の振込金融機関コード

変更後の振込支店名

変更後の振込支店コード

変更後の振込預金科目 普通当座貯蓄その他

変更後の振込口座番号

変更後の振込口座名義カナ ※口座名義はお申込者様と同一である必要があります。 ※口座情報に不備がありお振込みできない場合は再度の振込手数料が発生し、加盟店様の負担となります。また、振込日も後日へ変更となります。

変更希望振込月 数字6桁で入力をお願いします。 例：2023年8月→202308 ※タイミングによってはご希望に添えない場合もございます。※記載がない場合は最短での変更となります。

備考

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＜一時停止・解約申込に関する注意事項＞

・月次費用の免除は停止希望月の翌月からです。受理月は月次費用がかかります。

・一時停止期間は申込書受理月の翌月1日より12ヶ月間を上限とさせていただきます。

・解約は残務処理の関係上、最終請求が翌々月になる場合がございます。

・本フォームへのご入力・送信は一時停止及び解約後に発生するチャージバックや返金等に派生して発生する債務を遅滞なく支払う事を確約致します。

・解約に当たって発生する残精算額は後日発送する請求書にてご確認下さい。

・自動解約後に決済サービスを再利用ご希望の場合は、再契約・再審査が必要となります。

　※停止期間中の再開希望の場合も、状況によっては再審査が必要な場合もございます。