変更依頼・停止・解約申込フォーム

こちらは株式会社ユニヴァ・ペイキャストの変更依頼・停止・解約申込フォームです。

申請したい内容をお選びください。

個人事業主の方は”個人名”を入力してください。

※姓と名の間にスペースを入力してください。例:田中 太郎

※弊社の加盟店契約を複数企業にて行なっている場合は、申込対象企業にてご使用のメールアドレス及びドメインをご入力して下さい。

個人情報保護方針はこちらをご覧ください。

※上記選択肢に無い決済サービスの場合はこちらに決済サービス名をご入力ください。

※複数店舗ご解約の場合は店舗名欄に対象の店舗名をすべてご記入下さい。

※店舗ID/契約ID/明細Noに関わらずすべてのご契約の解約となります。

選択した『解約理由』について詳細をご記入ください。

他決済代行会社へ切替する場合、差し支えなければ切替先をご記入ください

数字6桁で入力をお願いします。 例:2024年8月→202408 ※希望月の末日15時までに申請いただいた分を17時から解約・一時停止いたします。(例:2024年8月末から解約・停止ご希望の場合は8月31日17時に解約・停止処理を行いますので8月31日15時までにご申請ください。) ※一時停止期間は最大12ヶ月となり期間経過後に一時停止を解除されない場合は12ヶ月後の末日付けで解約となります。 ※自動解約時には弊社から連絡や通知は行いませんので延長や再開をご希望の場合はご連絡くださいませ。 (状況によって延長のご希望に添えない場合や再開において再審査が必要な場合がございます。)

※【届出種別】で「一時停止申込」または「解約申込」を選択いただいた場合は「変更しない」を選択して下さい。

※個人事業主の場合は本人

※個人事業主の場合は本人

※生年月日は西暦を数字8桁でご入力ください。 例:1978年5月13日 →19780513

※生年月日は西暦を数字8桁でご入力ください。 例:1978年5月13日 →19780513

※変更後の郵便物送付先が変更後の会社所在地と同じ場合はこちらにチェックをお願いします。

※【届出種別】で「一時停止申込」または「解約申込」を選択いただいた場合は「変更しない」を選択して下さい。

20文字以内でご入力ください。

20文字以内でご入力ください。

※【届出種別】で「一時停止申込」または「解約申込」を選択いただいた場合は「変更しない」を選択して下さい。

※【届出種別】で「一時停止申込」または「解約申込」を選択いただいた場合は「変更しない」を選択して下さい。

※口座名義はお申込者様と同一である必要があります。 ※口座情報に不備がありお振込みできない場合は再度の振込手数料が発生し、加盟店様の負担となります。また、振込日も後日へ変更となります。

数字6桁で入力をお願いします。 例:2023年8月→202308 ※タイミングによってはご希望に添えない場合もございます。※記載がない場合は最短での変更となります。

 

<一時停止・解約申込に関する注意事項>

・月次費用、月額最低手数料の免除は停止希望月の翌月からです。受理月は費用がかかります。

・一時停止期間は申込書受理月の翌月1日より12ヶ月間を上限とさせていただきます。

・解約は残務処理の関係上、最終請求が翌々月になる場合がございます。

・本フォームへのご入力・送信は一時停止及び解約後に発生するチャージバックや返金等に派生して発生する債務を遅滞なく支払う事を確約致します。

・解約に当たって発生する残精算額は後日発送する請求書にてご確認下さい。

・自動解約後に決済サービスを再利用ご希望の場合は、再契約・再審査が必要となります。

 ※停止期間中の再開希望の場合も、状況によっては再審査が必要な場合もございます。