このフォームは株式会社ビジコムの製品をご利用中の方を対象としたもので、申込情報は株式会社ユニヴァ・ペイキャストが受け取ります。
初期・月次費用：無料
支払いサイクル：月2回（15日締/当月末払、月末締/翌月15日払）
手数料： VISA/Master:3.5% JCB/AMEX/Diners:4.25%
※振込手数料(400円税別)は申込者負担。※お振込金額が 10,500円(税込)未満の場合、同金額に達した時点の締日に合算されお振込み。
※郵送物について：販促品等、当社からの郵送物は法人住所へお送りします。 別途ご指定される場合は、自動返信メールへの返信でご指定ください。
法人／個人 法人 個人
法人名 ※個人事業主の方は個人名
法人名 カナ 例：カブシキガイシャ ユニヴァ・ペイキャスト （個人事業主の方は個人名をカタカナ）
法人名 英字 例：UNIVA PAYCAST LIMITED. （個人事業主の方は個人名を英字）
法人番号 ※法人番号は国税庁のサイトで検索できます。 登記簿に記載の「会社法人等番号」を入力しないよう、ご注意ください。
設立年月日 ※西暦でご入力ください（例：1979年8月31日→19790831）
資本金（円） ※個人事業の場合は0をご入力ください/人という単位を付けず、半角数字のみ入力ください
従業員数（人） ※人という単位を付けず、半角数字のみ入力ください（例：100）
年商（万円） ※設立初年度の場合は見込をご入力ください/人という単位を付けず、半角数字のみ入力ください
法人の郵便番号 ※ハイフンなし7桁 郵便番号を入力すると住所の一部が自動入力されます。（個人事業主の方は自宅） ※住所は登記簿謄本に記載される本店住所と同じ内容で入力ください。
法人住所 都道府県
法人住所 市区郡
法人住所 町名・番地 ※ビル名・階数・部屋番号をお忘れなきよう、ご注意ください。
法人住所 カナ ※1つの欄にまとめて入力してください
代表電話番号 ※ハイフン（-）なし 例：0357977934
業種（カテゴリ） 飲食店 宿泊施設 観光／娯楽施設／スポーツ 小売店 交通 美容 学校／スクール／相談所 医療／医薬
飲食店（詳細） レストラン【！】 喫茶店【！】 居酒屋【！】 屋台【！】 バー【！】 ファーストフード【！】 その他【！】 ※（最も近いものを選択）【！】マークがついている項目を選択した場合、許認可等番号の入力をお願いします。
宿泊施設（詳細） ホテル【！】 旅館【！】 民宿/ゲストハウス【！】 民泊【！】 アミューズメントホテル その他 ※（最も近いものを選択）【！】マークがついている項目を選択した場合、許認可等番号の入力をお願いします。
観光/娯楽施設/スポーツ（詳細） 旅行代理店【！】 レンタル衣装 遊園地 水族館 美術館/博物館 映画館/劇場 ゴルフ場 スキー場 スポーツ観戦施設 フィットネスジム スイミングプール ダンススタジオ/ダンススクール 温泉/健康スパ/銭湯【！】 ネットカフェ/漫画喫茶【！】 ビリヤード/ダーツ その他 ※（最も近いものを選択）【！】マークがついている項目を選択した場合、許認可等番号の入力をお願いします。
小売店（詳細） 百貨店 スーパー コンビニ ホームセンター ディスカウントストア 免税店【！】 ドラッグストア【！】 お土産 家電 食料品 酒類【！】 アパレル/アクセサリー 靴 バッグ 中古ブランド【！】 家具 リサイクルショップ【！】 時計/ジュエリー メガネ カラーコンタクト【！】 カメラ 書籍/CD/DVD 文具/おもちゃ 楽器 スポーツ用品 自転車 化粧品 健康食品【！】 花/植木 ペット用品 骨董品【！】 自動販売機 ガソリンスタンド【！】 その他 ※（最も近いものを選択）【！】マークがついている項目を選択した場合、許認可等番号の入力をお願いします。
交通（詳細） 鉄道 バス【！】 タクシー【！】 客船/フェリー【！】 航空会社 宅配業【！】 レンタカー【！】 人力車 運転代行【！】 その他 ※（最も近いものを選択）【！】マークがついている項目を選択した場合、許認可等番号の入力をお願いします。
美容（詳細） 美容院/理容院【！】 エステティックサロン【！】 ネイルサロン/ネイル商品 デンタルホワイトニング 着付け／ヘアセット／メイクアップ その他 ※（最も近いものを選択）【！】マークがついている項目を選択した場合、許認可等番号の入力をお願いします。
学校／スクール／相談所 学校法人（学費や教材） 保育園／幼稚園【！】 塾／予備校 パソコン教室 語学スクール 法律相談 結婚相談 不動産【！】 その他 ※（最も近いものを選択）【！】マークがついている項目を選択した場合、許認可等番号の入力をお願いします。
医療/医薬（詳細） 病院/クリニック【！】 歯科医院【！】 接骨院【！】 整骨院【！】 鍼灸院【！】 獣医【！】 医薬品販売【！】 調剤薬局【！】 人間ドック【！】 医療相談【！】 その他 ※（最も近いものを選択）【！】マークがついている項目を選択した場合、許認可等番号の入力をお願いします。
その他（販売商品） ※各業種詳細で その他 を選択された場合には入力をお願いします
営業に必要な許認可等の番号 ※各業種詳細で【！】マークがついている場合は許認可等番号の入力をお願いします。許認可・届出等のコピーをご提出いただく場合があります
申込者について 代表者と申込担当者が同一 代表者と申込担当者が別
代表者名（姓）
代表者名（名）
代表者名（姓） カナ
代表者名（名） カナ
代表者生年月日（8桁） ※西暦でご入力ください（例：1979年8月31日→19790831）
代表者電話番号 ※ハイフン（-）なし 例：0357977934
代表者住所（郵便番号） ※ハイフンなし7桁 郵便番号を入力すると住所の一部が自動入力されます。
代表者住所（都道府県）
代表者住所（市区郡）
代表者住所（町名・番地）
代表者住所（カナ）
申込担当者名（姓）
申込担当者名（名）
申込担当者名（姓） カナ
申込担当者名（名） カナ
申込担当者 電話番号 ※ハイフン（-）なし 例：0357977934
申込担当者 メールアドレス ※ここに入力いただいたメールアドレスには、「管理画面アカウント・開設のお知らせ」 「明細書完成のお知らせ」「銘柄追加・サービス拡充のお知らせ」「障害やメンテナンスに関する通知」が送信されます
売上金振込先：銀行名
売上金振込先：金融機関コード
売上金振込先：支店名
売上金振込先：支店コード
口座種別 普通 当座 貯蓄 その他
売上金振込先：口座番号 ※ゆうちょ銀行の場合は、記号の左から2番目、3番目をそのまま入力し、記号の左端が「0」の場合は右端に「9」を、「1」の場合は「8」を入力することで支店コードに変換できます。（通帳にも記載があります）
売上金振込先：口座名義
売上金振込先：口座名義 カナ 例：カ）ユニヴァペイキャスト
お申込み店舗数 1店舗2店舗以上 ※2店舗以上を選択した場合、別途、申請書をメールで送信いただく必要があります。（詳細は自動返信メールに記載）
代表店舗名
代表店舗名 カナ ※お客様ご利用明細に表示する名称です
代表店舗名 英字 ※お客様ご利用明細に表示する名称です
代表店舗郵便番号 ※ハイフンなし7桁 郵便番号を入力すると住所の一部が自動入力されます。
代表店舗住所（都道府県）
代表店舗住所（市区郡）
代表店舗住所（町名・番地） ※ビル名・階数・部屋番号をお忘れなきよう、ご注意ください。
代表店舗住所 カナ
代表店舗の電話番号 ※ハイフン（-）なし 例：0357977934
取扱商品 平均単価（円）
取扱商品 最小単価（円）
取扱商品 最大単価（円）
代表店舗のURL
販売形態 店舗・宅配屋台・機内・社内・移動販売訪問販売電話勧誘販売連鎖販売
店舗情報アプリ内掲載 希望しない ※「希望しない」にチェックした場合は、ALIPAYやd払いなどを利用する消費者が使う「お店を探す」に掲載されなくなります。 登録が自宅住所でプライバシーが保てない場合や、移動店舗などで固定の住所が存在しない場合のみチェックを推奨しますが、集客効果が期待できるので、原則的に拒否は非推奨です。
個人情報保護方針への同意 同意する ※個人情報保護方針はこちらをご覧ください。
処分・違反歴 直近5年間に特定商取引法による行政処分を受けていません消費者契約法違反を理由とする敗訴判決を受けていません反社会的勢力に関与していない ※内容に該当する場合、チェックを入れてください。※反社会的勢力に対する基本方針はこちらをご覧ください。
規約への同意 ユニヴァ・ペイキャスト加盟店規約（クレジットカード決済） ※利用規約についてはこちらからお申込み銘柄の規約をご覧ください。
店頭用QRコード決済同時申込 申し込む 申し込まない AlipayConnect（AlipayCN/AlipayHK/KakaoPay/EZ-Link/Touch’n GO）=3％（非課税） WeChatPay=3％（非課税） ｄ払い=税込 3.25％（非課税） PayPay=2.95％（税別） LINE Pay（NAVER Pay含）=2.95％（税別） メルペイ=2.5％（税別） JKOPAY=3％（非課税） VIA（Singtel DASH/AIS Global Pay）=2.5％（非課税） BarTong=3.5％（非課税） なお、支払いサイクルについては、クレジット決済と同様です
QRコード決済規約 同意する ※各銘柄の利用規約についてはこちらからお申込み銘柄の規約をご覧ください。※PayPay加盟店規約についてはこちらをご覧ください。
端末台数 ※代表店舗で設置予定の端末台数をご記入ください。代表店舗で設置予定の端末1台につき、1つのアカウントが必要です。
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